Kahler - Behandelingsmethoden

Algemene benadering

We willen benadrukken dat de toegepaste behandelingsmethode kan verschillen van patiënt tot patiënt.

Welke de meest geschikte therapie voor een bepaalde patiënt is wordt bepaald door de behandelende arts en zijn team.  Hiervoor baseert hij zich op de voorafgaande onderzoeksresultaten (zie hoofdstuk 8), de ziektegebonden ( bvb indeukingsfracturen) en de leeftijdsgebonden toestand( hart, longen, lever) van de patiënt.
In hoofdzaak worden voor Multiple Myeloma drie soorten behandelingen gebruikt:

1. Chemotherapie (waarbij geneesmiddelen worden gebruikt om de kankercellen te doden)

2. Bestralingen (gebruik makend van hoge dosis X-stralen of andere hoge energetische straalbronnen om de kankercellen te doden)

3. Biologische therapie (waarbij gebruik gemaakt wordt van het immuunsysteem van de patiënt zelf om de kanker te bestrijden)

In sommige gevallen zal er ook gebruik moeten gemaakt worden van een chirurgische ingreep.

De behandeling van de ziekte zelf omvat een remissie-inductie (waarbij men de ziekteverschijnselen maximaal tracht te verminderen) eventueel gevolgd door een onderhoudsbehandeling (om de verbeterde toestand zolang mogelijk aan te houden).  Zoals we in hoofdstuk 5 reeds hebben vermeld  is de incidentie van deze ziekte het hoogst  bij mensen op pensioenleeftijd, en die zijn uiteraard biologisch zwakker en  hebben in menig geval cardiovasculaire (hart en vaten), hepatische (lever)en soms ook renale (nieren) problemen.
Bij jongere patiënten kiest men steeds meer voor een agressievere aanpak, namelijk intensieve chemotherapie gevolg door beenmergtransplantatie (BMT) of stamceltransplantatie.

Chemotherapie

Gebruikt geneesmiddelen om de kankercellen te doden.  Chemotherapie (synoniem: cytostatica) kan bij middel van een pil ingenomen worden (oraal) of via een vloeistof  met een naald rechtstreeks in de aders (intraveneus) of in de spieren.  Bij chemo komt het geneesmiddel in de bloedstroom terecht, doorstroomt het ganse lichaam  en kan daardoor overal in dit lichaam kankercellen doden.
Sinds de eerste introductie van melphalan in 1962 worden talrijke combinaties van chemotherapieën gebruikt. Een hoge-dosistherapie, gevolg door beenmergtransplantatie of stamceltransplantatie, geeft op het ogenblik de beste resultaten, alhoewel er nog geen consensus bestaat wat betreft de beste wijze van behandeling.
De behandeling wordt bepaald in functie van de klinische stagering, de leeftijd en de biologische toestand van de patiënt.
De kans op succes bij chemotherapie wordt groter als deze geneesmiddelen in hogere dosissen worden gegeven.  We hebben het dan over hoeveelheden die grote schade aan het beenmerg kunnen veroorzaken.  Daarom moet er gezorgd worden dat het beenmerg zich terug kan herstellen.  Hiervoor bestaan twee alternatieven:

A. Door Beenmergtransplantatie (BMT) waarbij lichaamseigen ( autologe)  of vreemd ( allogene) beenmerg wordt teruggegeven na een intensieve chemotherapie.

B.Door Stamceltransplantatie (ook perifeer bloedstamceltransplantatie of PBSC-transplantatie genoemd) waarbij stamcellen worden teruggegeven die eerder uit het perifere bloed werden afgenomen.

Al naar gelang het om lichaamseigen ( donor en ontvanger zijn één en dezelfde persoon) als wel om lichaamsvreemde (vreemde donor - meestal familielid)  stamceltransplantatie gaat spreekt men van autologe of van allogene stamceltransplantatie.  Om allerlei praktische redenen past men vandaag meestal de autologe stamceltransplantatie toe.
Hierbij maakt men gebruik van het feit dat er, zij het in kleine aantallen, stamcellen in het circulerend bloed voorkomen. Bij elke mens is er immers een continue recirculatie van primaire bloedcelproducerende stamcellen. Door het toedienen van groeifactoren (al dan niet in combinatie met chemotherapie) kan men meer stamcellen uit het beenmerg losmaken en  in de bloedstroom brengen.  Eens zover kan men de stamcellen afnemen met een aferese toestel (een soort centrifuge). 
Bij multiple myeloma zijn er zowel normale als afwijkende stamcellen in het bloed. Via specifieke procédés kunnen de normale (CD34 positieve) stamcellen geselecteerd worden.
 Eens afgenomen gaan de stamcellen naar een “stamcellaboratorium “ waar ze geteld en eventueel ingevroren worden.  Afhankelijk van het afgenomen aantal moeten er meerdere afnames gebeuren.  Na intensieve chemotherapie zal de teruggave van deze perifere stamcellen het hematologisch herstel ( het herstel van het bloed) bespoedigen.

Radiotherapie

Radiotherapie wordt toegepast voor de behandeling van extramedullaire myeloma  (gezwel buiten het beenmerg) en van een gelokaliseerd myeloom. (solitair plasmocytoom / alleenstaand plasmocytoom)
Soms wordt radiotherapie gegeven als voorbereiding voor een stamceltransplantatie.
Ze wordt ook soms toegepast als pijnbestrijding of wanneer chemotherapie onvoldoende resultaat geeft.
Uiteraard hebben wij het hier over uitwendige bestraling. (Er wordt dus geen radioactief materiaal ingebracht, zoals bij andere vormen van kanker soms wel gebeurt)
De hoeveelheid straling wordt uitgedrukt in gray, afgekort Gy. Vanaf 50 à 60 Gy wordt over een hoge dosis gesproken.
De dosis die wordt toegediend is afhankelijk van het doel: vanaf 5 Gy voor pijnbestrijding bij een patiënt in slechte conditie, tot 30 Gy in geval van bescherming tegen spontane botbreuk.
Buiten de plaatselijke radiotherapie is het ook mogelijk het gehele lichaam te bestralen, in één keer of achtereenvolgens per lichaamshelft. De bedoeling is dan de ziekte in zijn totaliteit terug te dringen door al het beenmerg, waarin de kankercellen zitten, successievelijk weg te stralen.
Het blijft nog de vraag of de opeenvolgende halve lichaamsbestraling een zinvolle bijdrage kan leveren aan de algehele behandeling van de ziekte van Kahler.

Immunotherapie

Deze therapie wordt ook soms BRM (biological response modifier therapy) of de biologische therapie genoemd.
Deze therapie tracht om je eigen lichaam in te schakelen in het bestrijden van de kanker.  Deze methode gebruikt materialen die door het eigen lichaam, of in een laboratorium, worden aangemaakt om het natuurlijke verdedigingsmechanisme tegen ziekte te versterken, te besturen of te herstellen. 
De immunotherapie is, met andere woorden, een geneeswijze volgens immuniteitsbeginselen, een behandeling met immunostimulerende middelen bij kwaadaardige gezwellen.  De geneesmidddelen worden aangeduid als BRM, dat zijn stoffen die in staat zijn een immunoreactie op te wekken  (voorbeelden: cytokinen, waaronder de interferonen en interleukinen).

Anderen

1. Alfa Interferon ( Interon-A of Roferon)

Al jaren geleden is in menselijk bloed een eiwit aangetroffen dat een rol speelt bij de afweer tegen virus infecties: interferon. Later is gebleken dat er drie vormen zijn, respectievelijk aangeduid met alfa-, beta- en gamma-interferon. Bepaalde afweercellen in het bloed maken dit eiwit aan. Uit intensief onderzoek naar de functie van interferon blijkt dat het niet alleen van invloed is op de afweer tegen infecties, maar ook celdeling kan afremmen. Dit laatste is aanleiding geweest om na te gaan of interferon een geschikt medicijn is  bij ziektes die gepaard gaan met celwoekering.
 Wereldwijd wordt momenteel onderzocht welke de effecten zijn van de combinatie chemotherapie en interferon bij enkele vormen van kanker, inbegrepen de ziekte van Kahler.
Voorts wordt bezien of nabehandeling met interferon zinvol is nadat met chemotherapie een goed resultaat is bereikt. Het gaat erom de periode tussen het einde van de chemotherapie en het weer verergeren van de ziekte (de zogenaamde remissieduur) te verlengen.
Sinds het is gelukt alfa-interferon kunstmatig te produceren, worden grotere groepen patiënten ermee behandeld. Het medicijn wordt per injectie onderhuids toegediend, meestal driemaal per week. Dit wordt lang volgehouden, vaak tot de ziekte weer tekenen van achteruitgang te zien geeft; soms vele jaren.
De belangrijkste bijwerking van interferon is het gevoel griep te krijgen, een paar uur na de injectie. Soms gaat dit gepaard met wat koorts, hoofdpijn en spierpijn. In het algemeen went een patiënt na een aantal injecties hieraan.

2. Erytropoëtine EPO

Erytropoëtine is een natuurlijk hormoon dat tegenwoordig met genetische technieken kunstmatig kan aangemaakt worden. Erytropoëtine wordt toegepast om het hemoglobinepeil te verbeteren bij patiënten met een te laag hemoglobine gehalte ( anemie). Epogen injecties ( drie maal per week) geven gewoonlijk een bevredigend resultaat.

3. Bifosfonaten ( Aredia)

Bifosfonaten zijn geneesmiddelen die de laatste twintig jaar zijn ontwikkeld ter behandeling van verschillende botziekten en stoornissen in het calciummetabolisme. Momenteel zijn vier bifosfonaten commercieel verkrijgbaar ( etidronaat, clodronaat, pamidronaat of Aredia en alendronaat).
Bifosfonaten zijn geneesmiddelen die de botopbouw verminderen: direct door remming van aanmaak en activiteit van osteoclasten (reuzecel die beenweefsel absorbeert), en indirect door stimulering van osteoblasten (beenweefselvormende cellen) tot het maken van osteoclastremmers.
Bifosfonaten  binden zich ook aan het beschadigde oppervlak van het bot en vormen alzo als het ware een beschermlaag tegen verdere afbraak van het bot. ( zie figuur hieronder)

Om de invloed van bifosfonaten op ons lichaam beter te begrijpen volgt hier een korte beschrijving van ons bot.

Bot bestaat voor 60% uit mineralen ( kalkzouten zoals hydroxypatiet), voor 30% uit matrixbevattend collageen, en voor 10% uit water, cellen en vaten. De cellen bestaan uit osteocyten (in het beenweefsel gelegen beencellen), osteoblasten (beenweefselvormende cellen) en osteoclasten (reuzecellen die beenweefsel absorberen).
Osteoblasten vormen een epitheliale structuur aan het oppervlak van het bot, waar zij de botmatrix synthetiseren en afgeven. De tweede stap bestaat uit het calcificeren ( mineralise-ren) van de matrix buiten de cellen. Hoe de botaanmaak tot stand komt is nog niet goed bekend. Er zijn meerdere mogelijke modulatoren beschreven waaronder fluoride, parathormoon, prostaglandines, groeifactoren ( TGF, IGF) en corticosteroïden.
Osteoclasten zorgen voor resorptie van het bot. De resorptie vindt plaats onder invloed van waterstofionen en door proteolytische enzymen. De botafbraak gebeurt door aanmaak van nieuwe osteoclasten of door verandering van hun activiteit.
Beide mechanismen worden beïnvloed door cytokinen ( interleukinen 1, 6, 11 en tumornecrosisfactor, interferon, etc.) en hormonen ( PTH, 1, 25 dihydroxyvitamine D en calcitonine).
Sommige van deze cytokinen worden geproduceerd door osteoblasten, zodat osteoblasten via stimulatie van osteoclasten ook invloed hebben op de botresorptie.
Osteocyten ontstaan uit osteoblasten wanneer de osteoblast stopt met het maken en afgeven van botmatrix. De precieze functie van deze cellen is niet geheel duidelijk. Bot wordt continu gemodelleerd en geremodelleerd. Beide processen zetten oud bot om in nieuw bot. De snelheid van remodelleren varieert tussen de 2 en de 10% van de skeletmassa per jaar en wordt hormonaal beïnvloed.

4. Gebruik van antibiotica, gammaglobuline en groeifactoren

Veel voorkomende problemen bij Kahler patiënten zijn infecties. Deze moeten met zorg en onmiddellijk behandeld worden.

Een onlangs verschenen vergelijkende studie toont het belang van het preventief gebruik van antibiotica aan tijdens de eerste twee maanden van een chemotherapie.

Het gebruik van hoge dosis gammaglobuline kan nuttig zijn voor patiënten met steeds weerkerende infecties.

G en GM-CSF  ( granulocytaire groeifactoren) zijn ook hulpmiddelen die de herstelperiode na een chemotherapie of na een  beenmerg of een stamceltransplantatie verkorten.

5. Antroposofische therapie

Antroposofie is de levensleer van Rudolf Steiner, berustend op de harmonische doorgronding van het wezen van de mens in zijn mentale, religieuze, wetenschappelijke, culturele, lichamelijke en andere uitingsvormen.  Volgens Steiner is gezondheid een labiel evenwicht in allerlei ritmesystemen; ziekte is een poging dit verstoorde evenwicht te herstellen.
Het ontstaan van kanker wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van omstandigheden. Naast erfelijke en omgevingsfactoren spelen misschien ook gebeurtenissen tijdens de levensloop van een mens een rol.
Hiermee wordt niet gesuggereerd dat bepaalde gewoontes automatisch kanker veroorzaken. Wel dat bijvoorbeeld ingrijpende gebeurtenissen in iemands leven mogelijk tot verzwakking van de weerstand leiden, hetgeen één van de medefactoren bij het ontstaan van kanker zijn.
 Omgekeerd zal het besef dat men kanker heeft vaak existentiële veranderingen in het dagelijks leven tot gevolg hebben. Als zodanig kan kanker worden opgevat als het gevolg van een verstoring van een natuurlijk evenwicht
.Bij de instandhouding van dit evenwicht speelt het menselijk afweersysteem een centrale rol. Verzwakking van dit afweersysteem treedt op tijdens de ouderdom, maar ook bij bepaalde ziektes en zelfs als gevolg van sommige cytostatica; geneesmiddelen die – paradoxaal genoeg- juist tegen kanker worden gebruikt.
De reguliere behandeling van kanker is gericht op het verwijderen van, liefst alle of toch, zoveel mogelijk kankerweefsel. De oorzaak van kanker wordt hiermee helaas niet weggenomen.
De specifieke antroposofische behandeling van kanker is gericht op versterking van het falende afweersysteem door een bepaalde vorm van immuuntherapie. Zonodig wordt deze gecombineerd met reguliere behandeling.
Van mistel of maretak ( Viscum Album ) is een aantal geneesmiddelen afgeleid; onder andere Iscador, Iscusin, Helixor en Viscum Abnoba. Bij de antroposofische behandeling van kanker worden die op brede schaal gebruikt. In het algemeen worden de medicijnen per injectie onderhuids toegediend. De geneesmiddelen bevatten verschillende werkzame bestanddelen en hun werking is complex.
Samengevat berust hun werking op een combinatie van milde celdodende en veel sterkere immunologische eigenschappen. Bijvoorbeeld, onder invloed van misteltherapie nemen bepaalde cellen van het afweersysteem toe en worden eiwitten gevormd die het lichaam beschermen.
 Er bestaan vele publicaties over de effecten van misteltherapie bij de meest uiteenlopende vormen van kanker.
Grote gerandomiseerde studies (toevalstudies) ontbreken echter.

De laatste jaren is er veel onderzoek gedaan naar de toepassing van interferon bij de ziekte van Kahler. Interferon is een eiwit dat het lichaam zelf aanmaakt als reactie op bijvoorbeeld een infectie, verwonding of kanker. Dankzij laboratoriumtechnieken staan momenteel grote hoeveelheden zuiver en therapeutisch toe te passen interferon ter beschikking.
Verschillende studies laten na behandeling met chemotherapie een voordeel zien voor patiënten die in de stabiele fase worden behandeld met interferon: verlenging van de ziekte-vrije periode en mogelijk levensverlenging. Hier staat tegenover dat interferon bij een aantal patiënten bijwerkingen veroorzaakt die de kwaliteit van het leven negatief beïnvloed.

Van Iscador, in Nederland het meest gebruikte mistel medicament, is onder meer de versterkte aanmaak van het lichaamseigen interferon beschreven. In tegenstelling tot het kunstmatige interferon kent Iscador slechts zeer milde bijwerkingen. Het gaat voornamelijk om een rode, soms pijnlijke zwelling op de plaats van de injectie. Dit maakt Iscador tot een aantrekkelijk medicament bij een onderhoudsbehandeling van de ziekte van Kahler.
Samenvattend: van de antroposofische behandeling bij de ziekte van Kahler moet men geen wonderen verwachten. Vaak zal de behandeling in combinatie met of na beginbehandeling met chemotherapie moeten plaatsvinden.
Een behandelingsduur van tenminste twee a drie maanden is nodig alvorens de resultaten te kunnen beoordelen en af te wegen of voortzetting van de therapie zinvol is.

De genoemde klinische effecten van Iscador moeten met voorbehoud worden geïnterpreteerd, omdat er nog maar weinig literatuur over bestaat.